小脳梗塞・出血の激しい嘔吐と食欲不振
救急鑑別のピットフォールから外科手術適応・脳浮腫管理・制吐薬・早期栄養介入まで
片葉・小節葉（Flocculonodular lobe）の虚血・出血により、前庭神経核との連絡が解離。
内耳入力との不整合から強烈な中枢性回転性めまい、方向交代性眼振、自律神経反射による激しい悪心・嘔吐を誘発します。
小脳直下に位置する延髄最後野（Area Postrema / CTZ）および孤束核の直接圧迫や循環不全。
血液脳関門を欠く嘔吐中枢トリガーが直接刺激され、制吐薬に抵抗する難治性の噴水状嘔吐・しゃっくりが生じます。
後頭蓋窩は骨に囲まれた狭い閉鎖空間。浮腫や血腫が第4脳室や中脳水道を急速に圧迫・閉塞。
急性閉塞性水頭症を来し、激しい頭痛と嘔吐、急速な意識障害（初期はわずかな傾眠）をもたらします。
- 起立・歩行不能：末梢性めまいと異なり、体幹失調のため自力座位・立位保持が極めて困難
- 方向交代性眼振：注視方向で向きが変わる眼振や純垂直性眼振は中枢性病変を強く示唆
- 突発する後頭部痛：激しい嘔気を伴う突発後頭部痛は小脳出血やくも膜下出血を第一に疑う
- 軽度の意識障害：わずかな傾眠や反応鈍麻は第4脳室圧迫・急性水頭症の急変前兆
日本脳卒中学会『脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2025〕』における開頭血腫除去術の基準：
- 血腫径 3cm 以上
- 神経症状の悪化
- 脳幹圧迫所見
- 閉塞性水頭症の合併
※直径3cm未満でも水頭症や脳幹圧迫があれば脳室ドレナージや減圧術を考慮。
脳卒中急性期の脳浮腫には投与しないことが妥当。
大規模臨床試験で有効性が明確に否定されており、感染症・消化性潰瘍・重症高血糖など重篤な有害事象のリスクを大幅に増加させます（脳腫瘍周囲浮腫との混同に厳重注意）。
頭蓋内圧亢進症状に対する短期使用。
血管内脱水やリバウンド現象に十分留意し、緊急手術・減圧開頭術までの時間稼ぎとして慎重に投与します。
救命と機能予後改善のための根本的治療。
閉鎖空間である後頭蓋窩の物理的圧迫を解除する唯一確実な手段。悪心増悪や意識レベル低下時は躊躇なく脳神経外科へコンサルト。
| 薬剤区分・一般名 | 作用機序・標的受容体 | 主な副作用・臨床上の注意点 | 急性期での位置づけ |
|---|---|---|---|
| D2拮抗薬 メトクロプラミド ドンペリドン |
延髄CTZのD2受容体遮断 上部消化管運動亢進 |
錐体外路症状（アカシジア・ジストニア） 腸閉塞・消化管出血時は禁忌 |
第一選択 軽度〜中等度の悪心・胃排出遅延の改善 |
| 5-HT3拮抗薬 オンダンセトロン グラニセトロン |
最後野CTZおよび 消化管迷走神経求心路遮断 |
QT延長・不整脈リスク 重度便秘・頭痛 |
中枢性難治例 D2拮抗薬無効時の切り替え・併用 |
| 抗ヒスタミン薬 ジフェンヒドラミン ジメンヒドリナート |
前庭神経核H1受容体遮断 前庭動眼反射の抑制 |
中枢抑制・強い眠気 抗コリン作用（尿閉・緑内障悪化） |
前庭性悪心・めまい 頭位変換による激しい回転性めまい合併時 |
| 多受容体・難治性 NK-1拮抗薬 / プロクロルペラジン |
孤束核NK-1受容体遮断 広範な催吐経路の遮断 |
過鎮静・血圧低下・CYP3A4相互作用 | エスカレーション 集中治療管理下での激しい噴水状嘔吐 |
食欲低下は単なる一過性症状ではない。
山本らの研究（2025）により、急性期脳卒中患者における食欲低下（SNAQスコア低値）は、退院時および発症1年後の機能予後不良（mRS≥3）と有意に関連することが示されました。早期からの食欲評価と栄養維持が必須です。
漫然とした絶飲食・末梢点滴を避ける。
- 嚥下評価：発症後速やかにST連携・水飲みテスト・VE等実施
- 誤嚥予防体位：頭部30度挙上、健側下側臥位での胃排出促進
- 経管栄養トリアージ：経口摂取困難なら48〜72時間以内に経鼻胃管等で経腸栄養開始
早期離床と中枢神経代償の促進。
- 呼吸嚥下協調訓練：呼気筋訓練（EMST）による誤嚥防止
- 前庭リハビリ：頭頸部・眼球協調訓練による前庭代償の獲得
- 少量頻回食：冷製ゼリーや栄養補助食品を活用した食事形態工夫