保険病名チェッカー

どの組み合わせにも共通すること

• 疑い病名には、検査が終わったら転帰（中止・治癒など）を付けます。放置された疑い病名は、請求のための病名と見なされやすくなります。
• 病名は実際にある病態だけを付けます。処方や検査と1対1で病名が増えていくときは、どれかが請求のための病名になっていないか見直します。
• 適応外でも医学的に必要な使い方は、架空の病名ではなく症状詳記で根拠を示します。それでも査定されることはあります。
• 厚労省「保険診療の理解のために（医科）」令和8年度版は、査定を防ぐための虚偽の傷病名（いわゆる「レセプト病名」）を認めず、必要があれば症状詳記等で説明を補うよう求めています。疑い病名・急性病名が長期間放置されていないかも点検項目です。
• 効能外の使用でも、薬理作用に基づく処方は審査上認められることがあります（昭和55年の通知に基づく「審査情報提供事例」「審査の一般的な取扱い」）。ただし、これらは画一的・一律に適用されるものではありません。