✚ 外来患者指導シリーズ 第41弾｜心不全の自己管理
同じ「生活指導」でも、
根拠の重みは3つで違う
2025年改訂版 心不全診療ガイドライン（JCS/JHFS）で、数値付きの推奨が新しく付いたのは水分だけでした
外来で渡している「塩分」「水分」「体重」を、ガイドラインがどこまで裏づけているかで並べ直すと、
3つは同じ重みではありません。塩分は推奨を出せず「今後の臨床課題」へ、
水分は2025年改訂で初めて数値付きの推奨が付き、体重の数字には推奨クラスが付いていません。
1ガイドラインでの「推奨の重み」
段の高さは推奨の重みであって、臨床上の重要度の順位ではありません。
水分
弱い推奨あり（新設）
代償期の心不全で
1日1〜1.5Lを目標に
水分制限を弱く推奨（CQ3）
日本では今回が初めて
体重
数字はあるが推奨クラスなし
患者教育の表に
「3日間で2kg以上の体重増加」
推奨クラス・エビデンス
レベルは付いていない
塩分
推奨を出せず
1日5〜7.5gを検討したが
「今後の臨床課題」へ
★ 「塩分の段が低い」は「塩分はどうでもよい」ではありません。
推奨として書けたのは「過剰な塩分摂取を避け、個別性をふまえた塩分管理を考慮する」（クラスIIa・C-EO）までです。
2根拠の中身と、言えないこと
| 項目 | ガイドラインでの位置づけ | 推奨クラス
／確実性 | この根拠では言えないこと |
| 水分 |
CQ3「代償期の心不全における1日水分摂取量1〜1.5Lを目標とした水分制限」。根拠はStein のメタ解析に含まれた無作為化比較試験3つ・計331人で、いずれも10年以上前の試験 |
弱く推奨
確実性 C（弱） |
「水分を制限すれば入院・死亡が減る」とは言えない。効果が出ているのは水分制限のみの解析で、ナトリウム制限と組み合わせた解析では死亡（RR 0.92, 95%CI 0.49–1.73）・入院（RR 0.94, 95%CI 0.75–1.19）とも利益なし |
| 塩分 |
日本人における適切な塩分摂取量はクリニカルクエスチョンとして検討されたが推奨に至らず、「今後の臨床課題」として取り扱われた |
目標g数なし
（IIa・C-EO の
一般論のみ） |
「1日◯gまで」と言えない。「塩分制限は有害」とも言えない。Stein の塩分制限単独アームは死亡 RR 1.92（1.51–2.45, 質＝中）・入院 RR 1.63（1.11–2.40, 質＝低）だが、ガイドラインのCQ3解説はこのアームに触れておらず、重症度の交絡も残る |
| 体重 |
表に「複数のRCTで、これら単体のモニタリングによる心不全イベント抑制効果は十分でない」。本文にも「単一の指標の変化は非特異的で、増悪の直前まで変化しないことがある」 |
推奨クラス・
エビデンス
レベルなし |
「毎日測っていれば入院を防げる」とは言えない。ただし測定の否定ではなく、単独指標としての限界。引かれた4件のうちTele-HF・BEAT-HFは陰性、TIM-HF2は境界的に有意、残る1件は研究デザイン論文 |
塩分は「良い」とも「悪い」とも決着していない
同じ問いを前向きに検証した SODIUM-HF では、主要複合評価項目は15% 対 17%（HR 0.89, 95%CI 0.63–1.26, p=0.53）で、
低塩分食群に害は観察されていません。この試験は2025年改訂版ガイドライン本文には引用されていません。
Ezekowitz JA, et al. Lancet. 2022;399(10333):1391-1400.
3「2kg」は2つある。混同しない
3日間で2kg以上
＝ 患者さんに渡す、連絡の目安
患者教育の表にある数字。呼吸困難などとあわせて「医療機関への受診の必要性」を伝えるためのもの。推奨クラス・エビデンスレベルは付いていない
2kg／週 を超える増加
＝ 医療者が診察で拾う、うっ血の徴候
うっ血所見の表に載る数字。患者向けの受診目安に流用しない。期間も位置づけも違う
なお「毎朝・排尿後・同じ服装で測る」という手順は、一般に勧められている測り方ではありますが、
ガイドラインが決めた手順として書かれているものではありません。
4外来で渡す線と、渡すときの安全策
●息切れ（動いたときの息切れ・横になると苦しい）体重だけを見ず、症状とセットで見る
●3日で2kgの体重増加「あなたは何kg増えたら、誰に連絡するか」を、その場で一緒に決めて書き込む
●むくみ（すねの前を押す・毎日同じ場所を見る）腹部の張り、急に増えた体重と合わせて確認する
★ 記録がつらいときの相談先を、必ず一緒に渡す
個別患者データメタ解析（20試験・5,624人）では、中等度〜重度のうつを合併する患者で、自己管理介入群のほうが生存が悪化していました
（HR 1.39, 95%CI 1.06–1.83, 交互作用 P=0.01）。原著も「うつのある患者に自己管理戦略を適用する際には注意が必要」と述べています。
意欲の問題として扱わず、記録がつらいと言える相手を先に決めておきます。
⚠「セルフケア教育だけで死亡が減る」とは言えない
多職種戦略のシステマティックレビューでは、専門多職種チームによるフォローアップで死亡が改善しました（RR 0.75, 95%CI 0.59–0.96）が、
患者のセルフケア向上に焦点を当てたプログラムでは死亡に有意差がありませんでした（RR 1.14, 95%CI 0.67–1.94）。
言えるのは「入院は減る方向」までです。
出典：日本循環器学会／日本心不全学会合同ガイドライン．2025年改訂版 心不全診療ガイドライン．2025年3月28日発行．／
Kitai T, et al. Circ J. 2025;89(8):1278-1444.／
Stein C, et al. Clin Nutr ESPEN. 2022;49:129-137.／
Ezekowitz JA, et al. Lancet. 2022;399(10333):1391-1400.／
McAlister FA, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44(4):810-9.／
Jonkman NH, et al. Circulation. 2016;133(12):1189-98.／
Chaudhry SI, et al. N Engl J Med. 2010;363(24):2301-9.／
Ong MK, et al. JAMA Intern Med. 2016;176(3):310-8.／
Koehler F, et al. Lancet. 2018;392(10152):1047-1057.／
Holst M, et al. Scand Cardiovasc J. 2008;42(5):316-22.／
Albert NM, et al. J Card Fail. 2013;19(1):1-9.
すべて PubMed および発行元公式資料で実在を確認しています。個々の治療方針は主治医の判断によります。