医知創造ラボ　｜　医師向け・電解質異常の鑑別

MRHEとSIADHの鑑別

高齢者の低ナトリウム血症──水制限を始める前に、軽度脱水と副腎不全を確かめます。

MRHE（高齢者鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症）とSIADHの鑑別・病態・初期対応の全体図 1. 65歳以上の見かけ上の正常体液量性低ナトリウム血症33人の内訳（下垂体機能低下症39.4%、SIADH 24.2%、MRHE 24.2%、その他12.1%）。2. 加齢腎のNa再吸収低下とRAS低下から循環血液量が平均7.3%減少しAVP分泌に至る病態連鎖。3. 水制限では7人中7人が増悪し、フルドロコルチゾンでは20人中20人が2週間以内に改善した治療反応の対比。4. 副腎不全除外（随時コルチゾール15.2 μg/dL以下でACTH負荷試験）、多面的脱水評価（心エコーIVC径など）、安全なNa補正速度（24時間4〜8 mmol/L、上限10 mmol/L）の3ステップ。 1 「正常体液量性」に見えた65歳以上33人の内訳（文献3） 65歳以上 計 33人 下垂体機能低下症（二次性副腎不全を含む） 39.4%（13人・約4割） SIADH（抗利尿ホルモン不適切分泌症候群） 24.2%（8人） MRHE（高齢者鉱質コルチコイド反応性） 24.2%（8人） その他（原発性副腎不全・薬剤性など） 12.1%（4人） 見かけ上SIADH様にみえても、約4割は下垂体機能低下症、約4分の1はMRHE 2 なぜ高齢者でMRHEが起きるのか（病態の連鎖・文献1〜4） 加齢腎＋RAS低下 尿細管でのNa保持低下 レニン・アルドステロン↓ Na+ 尿中へNa喪失 低Na下でも尿中へ Naが持続的に排泄 細胞外液が減少 循環血液量 -7.3% 文献3（SIADHは正常〜増） AVP↑ 二次的AVP分泌 圧受容体刺激で 水利尿不全→低Na ポイント：MRHEの本体は「水過剰」ではなく「Na喪失に伴う軽度脱水」 3 水制限とフルドロコルチゾンで真逆になる反応（文献4） 水制限試験（MRHEに実施） SIADHと誤認して水制限を行うと… 7人中 7人すべてで低Na増悪 軽度脱水がさらに進みAVP分泌が持続 塩分補給＋フルドロコルチゾン 0.02〜0.4 mg/日（9報告・27人の集計） 20人中 20人すべてで低Na改善 投与された全20人で2週間以内に血清Na改善 ※フルドロコルチゾン投与中は低K血症・血圧上昇・浮腫・心不全徴候を注意深く監視（文献1・4） 4 水制限を始める前の3ステップ鑑別と安全管理（文献4〜7） STEP 1 副腎不全除外 早朝コルチゾール・ACTHと甲状腺機能を必ず確認 随時コルチゾール ≤ 15.2 μg/dL では迅速ACTH負荷試験で確認（文献4） ※当初SIADと分類された573人中22人（3.8%）が精査で副腎不全と判明（文献7） STEP 2 軽度脱水評価 身体所見・血液尿検査・心エコーIVC径を組み合わせて評価 舌・皮膚の乾燥（26/27人・文献4）＋ 心エコーでの下大静脈（IVC）径縮小（文献5） ※身体診察単独での循環血液量減少の同定は47%にとどまるため複合評価が必須（文献7） STEP 3 補充と速度管理 脱水疑いでは安易な水制限を避け、Na補正速度を厳守 慢性低Na補正：24時間 4〜8 mmol/L・上限 10 mmol/L（高リスク4〜6｜文献7） ※重症症候性は3%食塩水100 mLボーラスで初期対応し、過補正による脱髄症候群を防ぐ（文献6・7）
MRHEは少数例の症例集積・症例報告に基づく疾患概念であり、SIADHとの境界や独立性には議論があります（文献9）。治療方針およびNa補正速度は個々の患者さんの循環動態・重症度に応じて担当医が判断します。